2021.05.28電子カルテ

【電子カルテコラム】突合点検(とつごうてんけん)とは?

Pocket

電子カルテの突合点検

「突合点検」という言葉を聞いたことはあるでしょうか?

医療事務の業務内の一つに「レセプト請求」がありますが、レセプトの審査を行う審査支払機関へレセプトを提出すればすべて完了というわけではありません。

審査支払機関は「突合点検」により、レセプトのデータを隅々までしっかりと確認しているのです。

今回は電子カルテコラムとして、この「突合点検(とつごうてんけん)」についてご紹介していきます。

「突合点検(とつごうてんけん)」とは?

レセプトで請求が行われた同一患者の同一診療・調剤月における「医療機関のレセプト」と「薬局のレセプト」の突き合わせを行い、内容を一つずつ点検していくことを「突合点検(とつごうてんけん)」と言います。

噛み砕いて説明すると、処方箋を発行した「医療機関のレセプト」と処方箋に沿って調剤をした「薬局のレセプト」を患者さんごとに内容を一つずつ照らし合わせて間違いが無いか確認していくという作業になります。

薬局から保険請求された薬剤名・処方量・処方日数は、医療機関のレセプトに記載されている病名に適したものであるかという点検がなされているのです。

保険者などへの請求

突合点検を行った結果、医薬品が査定されることになった場合は、査定後に決定された点数によってその分の金額が請求されます。

医療機関・薬局への支払い

処方箋の方に不備があった場合はその処方箋を出した医療機関に、調剤の方に不備があった場合はその調剤を行った薬局に対しての支払額から調整されるのです。

どちらの不備によるものなのかをきちんと明確にしたうえで調整が行われるのです。

「縦覧点検(じゅうらんてんけん)」とは

縦覧点検

同一医療機関における同一患者の当月請求分のレセプトと過去6ヶ月の請求分のレセプトを対象に照らし合わせを行い、診療行為回数などを点検して確認することを「縦覧点検(じゅうらんてんけん)」と言います。

審査支払機関が行うレセプトの確認とは、送られてきたデータ分のみの確認を行うのではなく、1人1人の過去のレセプトにもしっかり目を通して点検を行うということです。

具体的には患者さん1人につき1回と決められている治療や、複数月に1回程度と定められた検査が度を超して行われていないかなどの点検が行われます。

算定ルールにはさまざまなものがあるのですが、それに適しているかということを点検していくのです。

「突合再審査」とは?

突合再審査とは

医療機関のレセプトと薬局のレセプトを保険者が突合点検をした結果、「医療機関が発行した処方箋内容」「薬局の調剤内容」に不備があったとみなされた場合、「突合再審査」が行われます。

また間違えやすいのですが、突合点検による審査結果によって医療機関からの再審査請求が行われる場合も「突合再審査」という言い方をします。

保険者・医療機関から突合再審査の依頼によって審査が行われ、その審査結果から、査定に伴って処方箋を出した医療機関に責任があるのか、調剤を行った薬局に責任があるのかの確認を行うという流れになります。

突合点検と同じ方法でこの処理が行われます。

おわりに

今回は電子カルテコラムとして、突合点検(とつごうてんけん)についてご紹介しました。

審査支払機関は医療機関が提出したレセプトを確認し、請求内容を審査しています。

その際に行われるのが「突合点検」なのですが、この確認を行うことによって医療機関や薬局が提出するレセプトに不備がないかどうかを確かめることができます。

医療事務の中でもとくに大変な業務となる「レセプト請求」は、医療機関や薬局のためであることはもちろん、患者さんの健康を守ることにもつながる非常に重要な業務だと言えるでしょう。

ユーザー様の声から生まれた新機能搭載、進化した誰もが使える電子カルテ

進化を遂げた、誰もが使えるクラウド型電子カルテ

全国最大級の開業物件検索サイト

タグ : 突合点検 電子カルテ
Pocket