2021.07.08電子カルテ

【電子カルテコラム】「SOAP」を記載することのメリットや注意点

「SOAP」の考え方の書き方をマスターすることによってさまざまなメリットを得ることができるため、医療の現場において「SOAP」は重要なテーマのひとつと言えます。

今回は電子カルテコラムとして、「SOAP」を記載することのメリットや注意点についてご紹介していきます。

 

「SOAP」についておさらい

「SOAP」とは医療の現場で患者さんを中心として発生する全ての情報を電子カルテなどに記録する際に用いられる考え方の書き方の一つです。

SOAPの特徴としては、患者さんの状態経過を記録するだけでなく、「どこに問題があるのか？」という点を抜き出したうえで、「主観的情報＝subjective」「客観的情報＝objective」「評価＝assessment」「計画（治療）＝plan」の4カテゴリに分類・整理して取り扱っていくことが挙げられます。

この4項目のそれぞれの頭文字を抜き出して「SOAP(エス・オー・エー・ピー)」という単語になっています。

SOAPを活用することによって患者さんが抱えている現状問題や、その問題解決のための治療や援助に関する工程が明確になるため、情報共有を円滑に行うことができるのです。

 

S・O・A・Pのそれぞれの意味について

SOAPの各項目の意味について詳しく見ていきましょう。

S（subjective）：主観的情報

「subjective」のSは、患者さん本人が訴えている内容から得た「主観的情報」。

O（objective）：客観的情報

「objective」のOは、検査・診察から得た「客観的情報」。

A（assessment）：評価

「assessment」のAは、SとOの内容から分析・考察した「経緯と評価」。

P（plan）：計画（治療）

「plan」のPは、Aをベースにして決定された治療方針や具体的内容、生活上での指導などの「計画」。

 

「SOAP」を記載するメリット

SOAPを記載するメリットとしては情報整理を4つの分類でシンプルにわかりやすく行うことができ、問題に着目した記録を行うことが可能な点にあります。

SOAPで記載する方法をしっかりと押さえることができれば、情報をきちんと整理することができるようになるでしょう。

多種多様の職種が関わる医療の分野において、カルテの記載方法をSOAPに統一すると、医師の考え・指示がコメディカル各部門へとシンプルでストレートに伝わります。

また情報をシンプルにカテゴライズするという考え方は、電子カルテシステムの運用を円滑に行う上でもマッチしたものであると言えるでしょう。

 

「SOAP」を記載する際の注意点

SOAPでは患者さんの抱えている「問題点」をS(主観的)及びO(客観的)の角度から立体的に観察・記録する必要があります。また解決したい「問題点」は必ずしも1つとは限りません。

「問題点」のそれぞれについてS(主観的)及びO(客観的)の角度から整理し、それらの相関関係や因果関係を分析・考察しながら実施する治療をP(立案計画)します。A(考察)を行う上で判断材料が不足している場合は、更なるO(客観的)を取得する為の検査をP(立案)し、そこから再度A(考察)を行い、Pを決定していきます。

「問題点」を浮き彫りにして、それへの対応が的確に行われていることが事前・事後にチェックできるように記載しましょう。

 

おわりに

今回は電子カルテコラムとして、「SOAP」という考え方についてご紹介しました。

医療の現場で発生する数多くの情報を象徴的でわかりやすい４つの分類でカテゴライズし整理する方法はとてもシンプルでストレートなので、医師の考え・指示をコメディカル各部門へと伝え、情報共有していくうえでも優れたものであると言えます。

チーム医療の成果を最大限に引き出す為にも、院内で全て統一のSOAP方式を構築するか、科目別の特性を考慮したそれぞれのSOAP方式を構築するか、研究してみて下さい。