2021.03.23電子カルテ

【電子カルテ】電子保存の三原則についてご紹介

医療現場で電子カルテを導入しようか検討している場合は、「電子保存の三原則」について知っておく必要があります。

電子保存の三原則とは、電子カルテシステムやアプリケーションの必須要件になりますが、

上記の原則は提供するメーカーからの詳しい説明がないケースも多いため、その内容について把握しきれていないことがあります。

今回は、電子カルテ導入の際に知っておきたい「電子保存の三原則」についてご紹介していきましょう。

電子保存の三原則とは？

電子カルテが活用されるようになったのは、1999年（平成11年）、紙のカルテを電子媒体として保存するため、厚生省(当時)が「診療録等の電子媒体による保存に関するガイドライン」を制定したことがきっかけです。

このガイドラインには、医師法によって守らなければならない規定や、「電子保存をする際の要求事項」といって、電子カルテを用いる際に守る必要のある3つの条件が記載されています。

つまり、この3つの条件が「電子保存の三原則」ということになります。

具体的には、「真正性」「見読性」「保存性」から成り立っており、電子保存の際にはこの3つの条件を全て満たした機能を実装したシステムであること、及び運用手順であることが義務付けられています。

その3つの条件をそれぞれ詳しく見ていきましょう。

真正性

真正性には、「いつ誰が情報を記録したのか？・いつ誰が情報を修正したのか？きちんと分かるようにしておいてください」ということが求められています。

電子カルテシステムを使用する際は、アカウントにログインする必要があるため、カルテの入力や修正などそれぞれ操作の行為者が明らかになる仕組みとなっています。

そのため電子カルテは「いつ記録されたカルテか」「誰が入力したのか」「記録が修正された日時」などが明確なのです。

電子カルテを安心・安全に使い続けるために、パスワードやIDを共有して使いまわすという使い方をした途端、「真正性の確保」は瓦解してしまいます。潔白を証明するすべての根拠を失う行為なので、決してしないようにしましょう。

見読性

見読性は、読んで字の如く、電子媒体に記録されている肉眼では確認することの出来ないデータがあたかも紙カルテを手にした時のように、「見え」「読め」なければならないということです。

それには、「パソコンなどの機器を通じて早く・分かりやすく電子カルテを閲覧することができる」という条件が定められています。

また「電子カルテ内容を印刷できるようにしておいてください」ということも求められています。

電子カルテは医療者たちが閲覧するのはもちろん、患者さん本人にカルテを見てもらうこともあり、さまざまな場面で見る・見せるという機会がでてきます。

また監査が入ったり、医療訴訟を受けたりする際にも、電子カルテを印刷する場合があります。

このような条件を、電子カルテシステムがすべて満たせているかの確認が必要です。

保存性

電子カルテはデータさえ壊れなければ、カルテ内容が閲覧できなくなることはありません。

一方でデータが壊れてしまうと閲覧できなくなるため、「保存性」がいかに重要であるかが分かります。

「真正性・見読性どちらも踏まえたうえで保存されているか」という基準が保存性になります。

「患者さんの最後の来院日から5年間は電子カルテの閲覧可能な状態で保存されている」というのが条件です。

そのため、万が一の時に備えてカルテ内のデータのバックアップをとっておくことが必須となります。

おわりに

今回は、電子カルテ導入の際に知っておきたい「電子保存の三原則」についてご紹介しました。

電子カルテは、間違った使い方をしてしまうことで、のちにトラブルに巻き込まれることも少なくありません。

3つの原則をきちんと守ってこそ、正しい電子カルテの使い方をマスターすることができます。

今回の内容を参考に「電子保存の三原則」の知識を深め、電子カルテの導入についてじっくりと検討してみてください。